Rapport d’information déposé par le comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques juillet 2020
Présenté par M. Régis JUANICO et Mme Marie TAMARELLE-VERHAEGHE Députés
CONCLUSION DU RAPPORT
Les rapporteurs considèrent que notre pays comporte de nombreux atouts pour développer une politique de prévention en santé publique ambitieuse et efficace : des lieux d’expertise scientifique pour fonder les actions et des agences pour la mise en œuvre et le suivi des politiques, une pratique de l’interministérialité qui se développe, et des initiatives de terrain, nombreuses et engagées, qui ont fait leurs preuves.
Pourtant, dans le domaine particulier qui a été analysé par cette mission d’évaluation – la lutte contre la sédentarité et la promotion de l’activité physique et sportive – ils ont constaté de nombreux défauts de déclinaison opérationnelle, de pilotage, de formation des médecins, de retard dans l’appropriation des expertises par les acteurs, notamment. Ces défauts font que la France, malgré un effort financier comparable à celui des autres pays, obtient des résultats médiocres dans la lutte contre les grandes maladies et, dans le domaine qui nous occupe, celui de la place accordée à l’activité physique et sportive dans la prévention (primaire, secondaire et tertiaire) apparaît très en retard sur plusieurs de nos voisins européens comme sur d’autres pays de l’OCDE.
Nous avons constaté qu’au niveau de la définition et de la conduite des politiques, l’interministérialité a été mise en place depuis quelques années mais elle est encore insuffisamment marquée, avec un comité interministériel pour la santé qui n’a pas encore imprimé sa marque.
Les stratégies et plans de santé et de prévention sont établis sans synergie entre eux, sans répartition des compétences pour la mise en œuvre entre les différents acteurs aux niveau national, régional et territorial. Ces plans comportent trop peu d’objectifs opérationnels permettant de guider la mise en œuvre et l’appropriation par les acteurs, et rendant ensuite difficiles l’évaluation et le suivi par les organes compétents et par le Parlement.
L’absence de répartition des compétences est d’autant plus dommageable que l’on se trouve avec une multiplicité d’acteurs sans chef de file réel. Une hétérogénéité de l’offre dans le domaine de l’activité physique adaptée s’est développée sur les territoires, mal connue des pouvoirs publics et fragile dans ses financements, qui doivent être obtenus chaque année en provenance de différents financeurs.
Aussi les rapporteurs ont‑ils présenté quelques propositions pour améliorer l’organisation et le pilotage de cette politique, qui doit prendre une place croissante dans les préoccupations des pouvoirs publics, pour préserver la santé de la population et en particulier des jeunes générations, comme pour préserver la soutenabilité de l’assurance maladie à moyen et long terme.
Ils ont proposé de renforcer l’interministérialité par la création d’un ministère délégué chargé de la prévention et des modalités de travail interministériel resserrées et sans discontinuité. Cette mesure permettrait d’imprimer une dynamique au niveau national.
La méthode d’élaboration des plans de prévention en santé et de lutte contre la sédentarité doit évoluer, pour privilégier un document de synthèse réunissant tous les objectifs opérationnels principaux, chiffrés et annualisés, à décliner pour les différentes administrations qui ont un rôle dans la prévention en santé. Le rôle des acteurs régionaux (ARS), départementaux, territoriaux doit être précisé pour la mise en œuvre des plans.
Au niveau régional, le pilotage s’avère difficile dans les grandes régions et doit être rénové, afin de s’assurer que les administrations et autres acteurs (ARS, académie, CPAM, médecine du travail, établissements de santé…) ne travaillent pas « en tuyau d’orgue ». Il serait important que les objectifs régionaux de la prévention et les directives issues de la déclinaison régionale des plans puissent faire l’objet d’une synthèse. La déclinaison régionale des plans pourrait s’appuyer sur les diagnostics sportifs territoriaux et les projets sportifs territoriaux élaborés dans le cadre des Conférences régionales du sport.
Ensuite, une coordination doit être assurée au niveau local, commune importante ou communauté de communes, échelon qui apparaît le pilotage le plus efficace. Des contrats locaux d’activité physique et sportive permettraient de fédérer les acteurs et de connaître les lacunes éventuelles sur les territoires : la notion proposée est un peu plus large que celle de contrat local sportif retenue par la proposition de loi visant à démocratiser le sport, et elle inclut l’ensemble de la population quel que soit son âge.
Au plan local, le déploiement des maisons sport‑santé peut participer à cet essor du recours à l’activité physique adaptée que nous appelons de nos vœux. Ces maisons peuvent devenir le guichet unique d’accueil pour les personnes auxquelles le médecin aura prescrit de l’APA à la suite du traitement d’une pathologie ou pour éviter l’aggravation d’une pathologie. Ces nouvelles structures, dont le cadre a été défini juridiquement, doivent s’implanter dans le paysage territorial, avec le soutien des ARS, et faire travailler ensemble le monde de la santé et le monde du sport, au bénéfice de la santé des patients. Beaucoup reste à faire pour que ces structures bénéficient d’une pérennité financière.
Enfin, cette organisation améliorée ne fera pas tout : la formation initiale et permanente des professions de santé sur les bienfaits de l’activité physique et leur rôle parmi les différentes thérapeutiques est essentielle : les médecins doivent connaître les référentiels établis par la Haute autorité de santé et en faire usage dans leur pratique.
Comme on peut le voir, le développement de la prévention en santé et de l’activité physique et sportive constitue un grand chantier que les rapporteurs continueront à soutenir et à analyser à l’avenir.